要介護（要支援）認定申請

注意：令和８年４月１日から申請書の様式が変わります。令和８年４月１日以降の申請分は、必ず新様式を使用していただきますようお願いいたします。旧様式による申請は受付できませんのでご注意ください。

　■ 令和８年４月１日から（新様式）

　　【新規・変更申請】

　　　・介護保険 要介護認定・要支援認定（新規・変更）申請書

　　　・要介護認定の申請をされた方へ（新規・変更申請）

　　【更新申請】

　　　・介護保険 要介護認定・要支援認定（更新）申請書

　　　・認定調査について

　■ 令和８年３月３１日まで（旧様式）

• 介護保険　要介護・要支援認定（新規・更新・変更）申請書(93KB)
  • 【記入例】介護保険　要介護・要支援認定（新規・更新・変更）申請書(484KB)
• 要介護認定の申請をされた方へ（新規・変更申請）(158KB)
  ※新規・変更申請の方はこちらもご記入ください。
  • 【記入例】要介護認定の申請をされた方へ（新規・変更申請）.pdf(240KB)

事業者向け

• 介護給付費過誤申立書(16KB)
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(78KB)
• 介護サービス計画作成に係る情報提供申請書兼同意書(19KB)
• 訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書(18KB)
• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る確認届出書(15KB)
• 診療情報提供書(18KB)