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介護保険関連様式

2022年3月18日

要介護(要支援)認定申請

介護保険 要介護・要支援認定(新規・更新・変更)申請書(93KB)

【記入例】介護保険 要介護・要支援認定(新規・更新・変更)申請書(484KB)

 

要介護認定の申請をされた方へ(新規・変更申請)(158KB) ※新規・変更申請の方はこちらもご記入ください。

【記入例】要介護認定の申請をされた方へ(新規・変更申請).pdf(240KB)

 

事業者向け

介護給付費過誤申立書(16KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(78KB)

介護サービス計画作成に係る情報提供申請書兼同意書(19KB)

訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書(18KB)

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る確認届出書(15KB)

診療情報提供書(18KB)

お問い合わせ

健康長寿課
介護保険係
電話:0739-33-7234
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