年　　　月　　　日　

　みなべ町長　　　　　　　　　様

事業所住所
事業所名
氏名（法人名）　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者住所

補助金請求書

　　金　　　　　　　　　　円也

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で交付決定のあったみなべ町梅干製造業雇用維持支援補助金について、みなべ町補助金等の交付に関する規則第８条の規定により上記のとおり請求します。