様式第14号（第16条関係）

令和　　　年　　　月　　　日

み　な　べ　町　長　様

住　　　所　　　　　　　　　　　　　　
旧所有権者　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　

住　　　所　　　　　　　　　　　　　　
新所有権者
氏　　　名　　　　　　　　　　　　

下記のとおり給水装置の所有権を異動したので、連署の上届け出ます。

記

　１　給水装置場所　　　みなべ町　　　　　　　　　　　番地

　２　　　　第　　　　　　　　　―　　　　号

　３　　　　令和　　　年　　　月　　　日