様式第２号（第４条関係）

使用場所		
申請者氏名	フリガナ		電　　話	
	漢　　字		（　　）	
工事着手	令和　　年　　月　　日	検　　査	令和　　年　　月　　日	
竣工	令和　　年　　月　　日	開　　栓	令和　　年　　月　　日	
給 水 装 置	配水管		メーター	取　付		
	分水栓			番　号		
	給水管			口　径		
	
種　別
品　目	寸　　法	数　　量	種　別
品　目	寸　　法	数　　量	

						

						

						
摘　　要	添付図面
(１)　位置図
(２)　平面図
(３)　断面図
(４)　その他		材　　質	容　　量	
		受水槽			
		高架水槽			
検査			指定給水装置
工事業者